MIRENA

Dispositivo intrauterino.

Composición.

Sustancia activa:Levonorgestrel. Excipientes: Elástomero de polidimetilsiloxano, Tubo de polidimetilsiloxano, Cuerpo en T, Hilo de extracción. Forma galénica y cantidad de sustancia activa por unidad: Sistema intrauterino (SIU) liberador de gestágenos con 52 mg de Levonorgestrel (velocidad de dosis liberada de 20 mg/ 24 horas.)

Propiedades.

Código ATC: G02BA03. Mecanismos de acción y farmacodinámica: El sistema intrauterino (SIU) liberador de gestágenos de Mirena está compuesto por un cuerpo de polietileno similar a la forma de una T con un reservorio cilíndrico que libera hormonas. Este reservorio envuelve como una cubierta los lados del SIU y contiene 52 mg de Levonorgestrel que se suministra de forma continua a través de una membrana reguladora de polidimetilsiloxano. La velocidad de dosis liberada asciende en el primer año a aprox. 20 mg/24 horas. Después de 5 años es de 10 mg/24 horas y en promedio a 14 mg/24 horas en caso de un tiempo de uso de 5 años. La ubicación correcta del SIU puede ser corroborada de forma radiológica a través de un contenido de 20-24% sulfato de bario. En la punta inferior del SIU se encuentra un ojal en el que se encuentran fijados hilos de polietileno pigmentados con óxido de hierro para el control y extracción. El reservorio cilíndrico con contenido de gestágeno tiene una magnitud de 19 mm de largo y el largo total del SIU asciende a 32 mm. El Levonorgestrel es un gestágeno con efecto antiestrógeno cuya aplicación se encuentra de diversas formas en la ginecología: Como componente gestágeno de anticonceptivos orales, en la terapia de sustitución hormonal y como componente único de la píldora de gestágenos solos (minipíldora) e implantes subdérmicos. El Levonorgestrel también puede ser administrado directamente en la cavidad del útero con ayuda de un sistema intrauterino como Mirena. Este tipo de aplicación permite una dosis diaria muy baja ya que la hormona se libera directamente en el órgano objetivo o meta. El efecto anticonceptivo y terapéutico de Mirena se basa en el efecto intrauterino local del Levonorgestrel mientras: la proliferación del endometrio se suprime de forma reversible, y presenta un incremento de la viscosidad de la secreción del cuello del útero. También parecen presentarse cambios morfológicos del endometrio y una baja reacción al cuerpo extraño del endometrio. El incremento de la viscosidad de la mucosa cervical inhibe el paso de los espermas a través del canal cervical. El entorno local del útero y de las trompas de Eustaquio dañan la movilidad de los espermas y su función de forma que se impide una fecundación. En algunas mujeres adicionalmente se ha podido comprobar una anovulación o una maduración dañada del folículo. Efectividad clínica: La efectividad anticonceptiva de Mirena dura 5 años. El efecto anticonceptivo de Mirena fue investigado en 5 grandes estudios clínicos realizados con 3,330 usuarias de Mirena. Los datos de estos estudios arrojaron un índice de Pearl de aprox. 0.15. También se observó una efectividad anticonceptiva en una gran observación de uso realizada en más de 17,000 usuarias de Mirena. La cuota de fracaso se puede incrementar en caso de una expulsión o perforación. La tasa de embarazos ectópicos se encuentra en un 0.1% anual más baja en comparación con los sistemas intrauterinos de cobre. Este también es significativamente mayor en comparación con la tasa de 0.3-0.5 por 100 años fértiles, estimado en el caso de mujeres que no utilizan medidas anticonceptivas. La fertilidad no se ve afectada después de retirar Mirena. La tasa de embarazo corresponde a aquella que presentan las mujeres que no utilizaron métodos anticonceptivos. Aprox. el 80% de las mujeres que desean tener hijos salieron embarazadas dentro de los 12 meses después de haberse retirado Mirena. La muestra de sangrado bajo el efecto de Mirena es el resultado del efecto directo del Levonorgestrel sobre el endometrio y reproduce el ciclo ovárico. No se han determinado diferencias claras en relación a la maduración folicular, a la ovulación y a la producción de hormonas esteroideas en dependencia con el tipo de menstruación. Después de colocarse Mirena en algunas mujeres fértiles se presentan sangrados demasiados largos y un incremento del spotting en los primeros meses dentro del proceso de inactivación de la proliferación del endometrio. Esta fuerte opresión de la proliferación del endometrio conlleva en el desarrollo posterior a una reducción en la duración y cantidad del sangrado. En algunas mujeres se presentó una oligomenorrea o una amenorrea. La función ovárica es normal y se mantuvieron los niveles naturales de estradiol, incluso si se presentó una amenorrea. Mirena también podrá ser utilizada de forma terapéutica en el tratamiento de una hipermenorrea idiopática. En el tratamiento de hipermenorrea el SIU provoca una marcada reducción en el flujo menstrual después de ser usado 3 meses. En algunas mujeres se presenta incluso una amenorrea. La disminución de la pérdida de sangre provoca forzosamente un incremento en el contenido de hemoglobina. Una hipermenorrea provocada por un mioma submucosa reaccionará de una forma no tan favorable ante un tratamiento con Mirena. Tal como los anticonceptivos orales, Mirena disminuye las molestias menstruales. En relación a la efectividad de Mirena respecto de la prevención de una hiperplasia endometrial durante una terapia continua de estrógenos no se presenta ninguna diferencia entre la administración oral y transdermica de estrógenos. La tasa observada de hiperplasia bajo una terapia exclusiva de estrógenos asciende aprox. a un 20%. En estudios clínicos realizados a 201 usuarias perimenopáusicas y a 259 usuarias postmenopáusicas de Mirena no se informó de ningún caso de hiperplasia endometrial en el tiempo de observación del grupo de mujeres posmenopáusicas. En los estudios la mayoría de las mujeres fue tratada por un período de tiempo de 5 años. A pesar de haberse realizado la aplicación por más de 5 años en un grupo de mujeres aún no se ha podido garantizar la seguridad de Mirena en relación con la hiperplasia endometrial por más de dos años.

Farmacocinética.

Absorción: La liberación de Levonorgestrel se inicia de inmediato después de colocarse Mirena. La tasa promedio de liberación del Levonorgestrel se encuentra en 20 mg / 24 horas en el primer año y de aprox. 10 mg/24 horas después de 5 años. La tasa de liberación promedio del Levonorgestrel durante un tiempo de uso de Mirena por 5 años asciende a 14 mg/24 horas. El Levonorgestrel liberado por el SIU es absorbido por el endometrio. Una hora después de la inserción del SIU se puede comprobar el Levonorgestrel en el plasma. La cantidad máxima de concentración de suero se alcanza dentro de las dos semanas después de haberse colocado. Los valores del nivel de plasma están supeditados a una fuerte dispersión interindividual. En los días 0-30 después de la inserción de Mirena las concentraciones promedio de plasma ascienden a 128 ± 47 pg/ml. Posteriormente se determinaron las siguientes concentraciones de plasma en mujeres fértiles con un peso de más de 55 kg (se menciona la media y entre paréntesis el valor mínimo y máximo): Después de 3 meses: 183 pg/ml (109-459 pg//ml). Después de 6 meses: 206 pg/ml (63-859 pg/ml). Después de 12 meses: 194 pg/ml (45-755 pg/ml). Después de 60 meses: 131 pg/ml (80-308 pg/ml). Con ello, los niveles de plasma en estado estacionario son claramente más bajos en comparación con otras aplicaciones establecidas del Levonorgestrel. En ello, los efectos sistémicos del gestágeno son mínimos. El peso del cuerpo y la SHBG de la concentración de suero influencian la concentración sistémica de Levonorgestrel. Un peso bajo y/o una alta concentración de la SHBG provocan una concentración incrementada de Levonorgestrel. En mujeres en edad fértil con bajo peso (37 a 55 kg) la concentración promedio de Levonorgestrel se encuentra en un 35-50% más alta. En el caso de las usuarias postmenopáusicas que recibían adicionalmente una terapia de sustitución estrógena no oral se determinaron las siguientes concentraciones de Levonorgestrel en el suero (se menciona la media y entre paréntesis el valor mínimo y máximo): Después de 12 meses: 257 pg/ml (108-604 pg/ml). Después de 60 meses: 149 pg/ml (84-249 pg/ml). En el caso de mujeres en la post menopausia que adicionalmente recibieron una terapia oral de sustitución de estrógenos el valor promedio de la concentración de suero del Levonorgestrel se incrementó después de 12 meses debido a la inducción de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) a 478 pg/ml (156-1,286 pg/ml). Distribución: El Levonorgestrel se encuentra unido a la albúmina del suero y al SHBG. La distribución relativa (libre, unida a la albúmina y a la SHBG) dependerá de la concentración de SHBG en el suero. Solamente un 1-2% de las concentraciones totales de medicamento en el suero se encuentran en forma de esteroides libres. Por el contrario, aprox. un 42% - 62% se encuentran unidas a la SHBG. Durante la aplicación de Mirena disminuye la concentración de SHGB. En consecuencia disminuye el porcentaje de Levonorgestrel unido y se incrementa el porcentaje libre. El volumen de distribución asciende a 106 litros. Aprox. un 0.1% de las dosis de Levonorgestrel puede pasar a la leche materna (véase también "Embarazo / período de lactancia"). Metabolismo: El Levonorgestrel se metaboliza en su mayor parte en el hígado. Los metabolitos principales en el suero son formas no conjugadas y conjugadas de 3a,5b-tetrahidroLevonorgestrel. Basándonos en in vivo e in vitro, el CYP3A4 es la enzima principal en el metabolismo del Levonorgestrel. El CYP2E1, CYP2C19 y CYO2C9 también participan en menor medida en el metabolismo. Los metabolitos de Levonorgestrel solamente tienen una actividad débil o ninguna actividad farmacológica. Eliminación: La depuración metabólica del Levonorgestrel en el suero asciende aprox. a 1.0 ml/min/kg. Los metabolitos son eliminados con las heces y la orina en una proporción 1:1. El tiempo de conservación de vida media asciende aproximadamente a 1 día. El Levonorgestrel no modificado solamente se elimina en trazas. Cinética de grupos especiales de pacientes: No hay datos sobre la farmacocinética en mujeres con insuficiencia hepática o renal. Datos preclínicos: Las investigaciones preclínicas con Levonorgestrel acerca de la toxicidad después de una dosis reiterada, sobre la genotoxicidad, así como sobre el potencial carcinógeno no arrojaron ningún indicio significativo sobre riesgos en las personas. El Levonorgestrel es un gestágeno con efecto antiestrógeno cuyas propiedades toxicológicas son bien conocidas. Adicionalmente al perfil conocido después de la administración oral del Levonorgestrel se realizaron estudios con una duración de observación de 9 y 12 meses en monos a los cuales se les había colocado en el útero un UIS que liberaba Levonorgestrel. En estos estudios se constató una buena tolerancia local. No se presentaron indicios de una toxicidad local o sistémica. Después de altas dosis parenterales el Levonorgestrel puede provocar efectos virilizantes en los fetos hembras de las ratas si se administra durante la fase sensible del desarrollo de los órganos sexuales. Sin embargo, después de la administración intrauterina del Levonorgestrel en conejos preñados no se determinó una teratogenicidad ni indicios de una virilización de los fetos hembra. Además no hay ningún indicio de una embriotoxicidad o teratogenicidad de los estudios toxicológicos de reproducción con administración oral de Levonorgestrel en ratas o conejos. El dictamen de seguridad de los componentes elastómeros del reservorio de hormonas, de los materiales de polietileno del preparado, así como de la combinación del elastómero con Levonorgestrel, fue realizado tanto para determinar la toxicidad genética (sistemas estándares in vitro e in vivo) como para las investigaciones de biocompatibilidad (en ratones, cuyes, conejos y en investigaciones in vitro), En ello no se determinó ninguna bioincompatibilidad.

Indicaciones.

Anticonceptivo intrauterino. Hipermenorrea idiopática. Protección ante una hiperplasia endometrial durante una terapia de sustitución de estrógenos.

Dosificación.

Mirena solamente deberá ser insertado por médicos que tengan experiencia en la colocación de este dispositivo y/o que hayan recibido instrucción suficiente en las técnicas de inserción. Las indicaciones detalladas sobre la colocación del SIU se encuentran en el empaque. Mirena tendrá que ser colocado en mujeres en edad fértil dentro de los 7 días después de haberse iniciado la menstruación. En este período la probabilidad de un embarazo es sumamente escasa. Por el contrario, el cambio a un nuevo sistema intrauterino podrá realizarse en cualquier momento durante el ciclo mensual. Se podrá realizar de inmediato una inserción post-aborto (primer trimestre). De lo contrario, tendrá que esperarse que se complete la involución para realizar la inserción (es decir, por lo menos 6 semanas). En caso ésta demore mucho más se deberán esperar hasta 12 semanas para la inserción. También podrá realizarse una inserción post aborto (primer trimestre) de inmediato. Sin embargo, en caso de abortos en el segundo y tercer trimestre, así como en el post parto se tendrá que esperar la involución completa del útero (por lo menos 6 semanas) para la colocación del dispositivo. En caso de que la involución demore mucho mas (por ejemplo en algunos casos después de una cesárea), se tendrá que esperar hasta 12 semanas después del parto para realizar la inserción. En caso de que la inserción sea más difícil o complicada y/o se asocie a fuertes dolores y/o a sangrados deberá realizarse una prueba de ultrasonido, así como una revisión médica directamente después haberse colocado el dispositivo para descartar una perforación. Mirena no reúne las cualidades de un método anticonceptivo postcoital. Mirena podrá ser aplicado en cualquier momento para proteger el endometrio durante una terapia de sustitución de estrógenos en caso se manifieste la presencia de una amenorrea. En caso aún se presenten sangrados mensuales se colocará el SIU durante los últimos días de la menstruación o durante las hemorragias de privación. Mirena podrá ser combinado tanto con monopreparados de estrógenos orales, así como con monopreparados de estrógenos transdérmicos. Duración del dispositivo: Anticoncepción en hipermenorrea idiopática. Deberá retirarse el SIU después de un período de cinco años y ser reemplazado por uno nuevo. Protección ante una hiperplasia endometrial durante una terapia de sustitución de estrógenos. Tiempo de utilización de 2 años. Aún no se ha documentado de forma suficiente el hecho de que se presente una protección confiable del endometrio en caso se supere el tiempo de incubación de dos años. Extracción de Mirena: Mirena podrá ser retirado con ayuda de una pinza jalando ligeramente de los hilos. En caso se parta del hecho de que no se desea un embarazo, el SIU ya no deberá retirarse después del séptimo día del ciclo menstrual salvo que se asegure una anticoncepción a través de otros métodos por lo menos a partir del día 7 antes de haberlo retirado (por ejemplo: condones). En caso la mujer no presente ningún sangrado menstrual, deberá aplicar un método anticonceptivo de barrera siete días antes de realizarse la extracción hasta que se presente nuevamente la menstruación. Después de la extracción se podrá colocar de inmediato un nuevo sistema intrauterino Mirena. En este caso no será necesaria una protección adicional. Después de retirar Mirena deberá corroborarse si el sistema se encuentra intacto. En caso de extracciones dificultosas se informó en casos aislados que el cilindro hormonal se había desplazado encima de los brazos horizontales ocultándolos en el cilindro. Esta situación no requiere de otras medidas en tanto se haya asegurado que el sistema está completo. Las protuberancias de los brazos horizontales impiden normalmente que el cilindro se separe por completo del cuerpo en T. Grupos especiales de pacientes: Insuficiencia renal: El uso de Mirena no ha sido investigado en mujeres con insuficiencia renal por lo cual no podrían darse recomendaciones de uso. Insuficiencia hepática: No deberá utilizarse Mirena en mujeres con insuficiencia hepática. Jóvenes: La efectividad y seguridad de Mirena ha sido investigada en mujeres a partir de los 18 años.

Modo de uso.

Indicaciones sobre el manejo o tratamiento: Para insertar Mirena sírvase prestar atención a las "instrucciones de inserción" que se encuentran en el empaque. Mirena se encuentra empaquetado en un blíster esterilizado. Este deberá ser abierto recién antes de colocarse el dispositivo. No deberá utilizarse el SIU en caso se dañe el empaque esterilizado. El material que no se utilice y los residuos deberán ser eliminados según las prescripciones locales. Vía de administración: Intrauterino.

Contraindicaciones.

En caso exista un embarazo o se presuma de la existencia de este. Anomalías congénitas o adquiridas al útero (incluyendo pólipos endometriales) o al cérvix. Enfermedades pélvicas inflamatorias agudas - EPI (Pelvic Inflamatory Diesease, PID) o una EPI reiterada en la anamnesis. Infecciones del tracto genital inferior. Cervicitis. En caso de que se haya comprobado o exista la sospecha de enfermedades malignas del cuerpo del útero o del cuello uterino. Tumores dependientes de progesterona. Sangrados vaginales no esclarecidos. Endometritis postparto. Aborto séptico en los tres últimos meses. Enfermedades hepáticas agudas y tumores al hígado. Terapia inmunosupresora, condiciones que se encuentren relacionadas con una alta propensión a las infecciones. Hipersensibilidad al Levonorgestrel o a un componente de Mirena.

Efectos indeseables.

Los efectos indeseados se presentan a menudo durante los primeros meses después de la inserción y normalmente se reducen en caso de una aplicación prolongada. Frecuentemente podrán manifestarse los siguientes efectos indeseados al utilizar Mirena. Dentro de los efectos indeseados se encuentran los sangrados uterinos y vaginales y dentro de ellos está el spotting, la oligomenorrea, así como quistes ováricos benignos. En mujeres que usan Mirena se podrán presentar diversos tipos de trastornos en el sangrado menstrual (sangrados frecuentes, prolongados, más cortos o fuertes, sangrados vaginales o spotting, oligomenorreas, amenorreas, dismenorreas). En mujeres fértiles se puede presentar un incremento del spotting en los primeros meses. La cantidad promedio de días por mes en los que se presentan estos sangrados disminuirá posteriormente en los primeros seis meses de nueve a cuatro días. El 20% de las pacientes presentan sangrados prolongados en el primer mes (más de 8 días) los cuales después de tres meses sólo permanecerán en el 3% de las mujeres. Dentro del marco de los estudios clínicos en el primer año se mostró una amenorrea con una duración de por los menos 3 meses en el primer año de aplicación en 17% de las mujeres. Al aplicar Mirena en combinación con una terapia de sustitución de estrógenos en los primeros meses se podrán presentar un spotting en la peri y postmenopausia, así como sangrados irregulares. Ya durante el primer año los sangrados y spottings son más débiles y aprox. en un 40% de las pacientes ya no se presentan para nada después de los 12 meses. Las irregularidades en el sangrado fueron más frecuentes en las mujeres que se encontraban en la etapa perimenopáusica que aquellas que se encontraban en la etapa postmenopáusica. La frecuencia de quistes ováricos benignos dependerá de los métodos diagnósticos aplicados. En estudios clínicos se determinaron folículos incrementados en un 12% de las mujeres que utilizaban Mirena. La mayoría de ellos eran asintomáticos y desaparecían dentro de 2 o 3 meses. A continuación se mencionarán los posibles efectos indeseados. La lista se ha realizado según las clases de sistemas de órganos del banco de datos MedDRA. Las frecuencias dadas se basan en datos extraídos de estudios clínicos. Infecciones: Frecuentemente: Vulvovaginitis. Ocasionalmente: Endometritis, inflamación de la pelvis. Trastornos en el metabolismo y en la alimentación: Frecuentemente: Incremento de peso. Trastornos psíquicos: Frecuentemente: Depresión, nerviosismo, libido disminuida. Ocasionalmente: Fluctuaciones en el estado de ánimo. Sistema nervioso: Frecuentemente: Dolores de cabeza. Ocasionalmente: Migrañas. Trastornos gastrointestinales: Frecuentemente: Dolores abdominales, náuseas. Ocasionalmente: Flatulencias. Piel: Frecuentemente: Acné. Ocasionalmente: Hirsutismo, caída del cabello, prurito, eccema, transpiración, cabello grasoso. Raramente: Erupción cutánea, urticaria. Sistema muscular: Frecuentemente: Dolores de espalda. Sistema reproductor y senos: Muy frecuentemente: Quistes ováricos (12%), problemas menstruales (30% en los primeros tres meses), amenorrea (17% en el primer año). Frecuentemente: Dismenorrea, flujos vaginales, tensión en los senos, mastalgia, expulsión del SIU, dolores en el abdomen inferior. Ocasionalmente: Cambios histológicos en el cuello uterino (mayormente corresponde al frotis de Papanicolaou del tipo II). Raramente: Perforación del útero. En caso de aplicarlo durante el período de lactancia se observaron sangrados uterinos. En el caso de las mujeres que resultan embarazadas utilizando Mirena se incrementa el riesgo de presentarse un embarazo ectópico. Trastornos generales: Ocasionalmente: Edemas. Experiencias post comercialización: Después de haberse otorgado la autorización de lanzamiento al mercado se registraron casos aislados de cáncer de mama.

Advertencias.

Solamente deberá utilizarse Mirena bajo una estricta indicación o, dado el caso, retirarse en caso se padezcan las siguientes enfermedades o estas aparezcan por primera vez: Migrañas, incremento de la migraña, migraña focalizada con pérdida asimétrica de la visión u otros síntomas que indiquen una isquemia cerebral temporal. Fuertes e inusuales dolores de cabeza. Ictericia. Fuerte incremento de la presión sanguínea. Enfermedades arteriales severas como por ejemplo ataques de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio. Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar. Debido a que la técnica de inserción de Mirena es diferente a los otros SIUs, esta deberá ser enseñada cuidadosamente. Perforación: Raramente Mirena perforará o penetrará el útero o cuello del útero. Esto ocurre mayormente durante la inserción. En esos casos deberá proceder a retirarse el Mirena de inmediato. El riesgo de perforaciones se puede incrementar en inserciones postparto (véase la parte "dosis y aplicación"), en mujeres que se encuentran dando de lactar y en mujeres con útero retrovertido. El método con Mirena no deberá considerarse como primera elección en caso de mujeres jóvenes nulíparas ni tampoco en caso de mujeres postmenopáusicas que presenten una atrofia avanzada en el útero. Antes de la inserción deberá explicarse a la paciente sobre la efectividad, riesgos y efectos secundarios de Mirena, e instruírsele particularmente sobre el escaso riesgo de que se presente una perforación en el útero, así como de la posibilidad de un embarazo ectópico en caso fracase el anticonceptivo. Deberán equilibrarse tanto los riesgos como ventajas de una anticoncepción intrauterina. Se deberá indicar que Mirena no brindará protección ante una infección de VIH (Sida) o ante cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. Asimismo se deberá indicar a la paciente que lea atentamente la información dirigida a las pacientes para que de esta forma se pueda garantizar la autoevaluación y la visita oportuna al médico. Antes de insertarse Mirena deberá realizarse un examen general y ginecológico que incluya la palpación de mamas y el descarte de un embarazo así como las contraindicaciones mencionadas en la parte superior. Deberá realizarse un frotis en el cuello del útero y descartarse el tratamiento de eventuales infecciones en el tracto genital. Se tendrá que determinar la posición del útero y el tamaño de la cavidad uterina. La ubicación correcta de Mirena es importante para lograr un efecto uniforme de Levonorgestrel sobre el endometrio, para impedir una expulsión, así como para optimizar la efectividad. Es por ello que deberán seguirse con precisión las "indicaciones de inserción". Debido a que en los primeros meses pueden presentarse a menudo irregularidades en el sangrado y spotting al utilizar Mirena deberán descartarse estados patológicos del endometrio antes de proceder a la inserción. La paciente deberá ser sometida a consulta tres meses después de la inserción y luego anualmente, así como en caso se presenten problemas. Después de un carcinoma mamario no se prescribirá la inserción de Mirena para proteger el endometrio en una terapia antiestrogénica con tamoxifeno. Muestras de sangrado, embarazo: Después de insertarse Mirena dentro del proceso de inactivación de proliferación del endometrio se pueden presentar sangrados demasiado largos, así como un incremento del spotting en algunas mujeres fértiles durante los primeros meses después de haberse colocado el Mirena. La supresión o represión de la proliferación del endometrio provoca en la evolución posterior una reducción en la duración, así como en la cantidad del sangrado. En aprox. un 20% se desarrolla una oligomenorrea y/o amenorrea a través del tiempo. En caso de que en pacientes fértiles no se presente la menstruación después de 6 semanas de la inserción del SIU deberá realizarse una prueba de embarazo. También deberá considerarse la posibilidad de un embarazo en caso al existir los ciclos menstruales no se presente la menstruación dentro de las 6 semanas después de haberse dado el ciclo anterior. No será necesario realizar una prueba reiterada de embarazo en caso exista una amenorrea salvo que se presenten otros indicios que puedan indicar la existencia de un embarazo. En caso de que se aplique Mirena en combinación con una terapia de sustitución de estrógenos, en los primeros meses del primer año no se presentarán en la mayoría de las mujeres más sangrados después del spotting y de los sangrados irregulares. En caso de que se inserte el Mirena de forma demasiado prematura para la anticoncepción y se presenten irregularidades en el sangrado después de haberse iniciado adicionalmente la terapia de sustitución de estrógenos se tendrán que descartar los estados patológicos del endometrio. También en caso de que se presenten irregularidades en el sangrado después de una prolongada duración en el tratamiento deberán tomarse las medidas de diagnóstico correspondientes. Los sangrados irregulares podrían ocultar los síntomas o indicios de pólipos corporales o de un carcinoma endometrial. En caso de que se sospeche que se pueda padecer de ello deberá considerarse esclarecer el hecho a través del diagnóstico correspondiente. Generalmente el riesgo de carcinoma mamario se incrementa con la edad. En el caso de las mujeres que actualmente se encuentran utilizando un anticonceptivo oral combinado (AOC) un metanálisis de 54 estudios epidemiológicos arrojó un riesgo de cáncer al seno ligeramente incrementado (RR=1.24). Después de suspenderse el AOC decrecerá continuamente el riesgo por más de diez años. No dependerá de la duración de la aplicación sino de la edad de la usuaria. El riesgo de cáncer al seno en el caso de las usuarias de anticonceptivos orales con contenidos de gestágenos se encuentra posiblemente dentro del mismo margen como en el caso de las usuarias de AOCs. Sin embargo hay una cantidad considerablemente menor de datos o informaciones sobre la aplicación de preparados con contenido puro de gestágenos de forma que no se puede estimar una posible relación causal de forma concluyente. Se solicita una supervisión de la paciente en las siguientes situaciones: Inserción y extracción de Mirena: Estas podrían asociarse a ligeros dolores y sangrados. Como consecuencia de una reacción vasovagal se podrá presentar una breve pérdida de conocimiento. Epilepsia: La inserción de Mirena puede desencadenar un ataque espasmódico en caso de mujeres con epilepsia. Es por ello que al momento de la inserción se recomienda tener especial cuidado y contar con los preparativos correspondientes en caso se presente un ataque. Enfermedad a la válvula cardíaca: Las pacientes deberán estar protegidas de forma antibiótica para la profilaxis de una endocarditis al colocar y retirar el SIU. Diabetes mellitus: El Levonorgestrel puede afectar la tolerancia a la glucosa por lo cual deberá supervisarse el nivel de azúcar en la sangre en caso de mujeres con diabetes. Sin embargo, por lo general no hay ningún motivo para cambiar la terapia de insulina para el caso de las pacientes diabéticas que utilicen Mirena. Quistes ováricos funcionales: En los casos en los que se presente una maduración del folículo después de haberse insertado Mirena ocasionalmente puede presentarse una atresia folicular retardada y con ello darse un incremento en el tamaño del folículo correspondiente. Clínicamente, estos folículos incrementados no se diferencian de los quistes ováricos. Los folículos incrementados pueden observarse en aprox. el 12% de las pacientes que utilizan Mirena. Estos folículos son mayormente asintomáticos por lo cual pueden provocar dolores en la pelvis o dispareunia. En la mayoría de los casos estos folículos incrementados no tienen relevancia clínica e involucionan en el transcurso de un período de observación de 2 a 3 meses. En caso de que este no sea el caso se recomienda realizar exámenes continuos de ultrasonido, así como, dado el caso, tomar otras medidas diagnósticas o terapéuticas. Embarazo ectópico en la anamnesis: En caso de que las mujeres resultan embarazadas después de haberse insertado Mirena se incrementará el riesgo relativo de padecer un embarazo ectópico. Esto se aplica particularmente en caso de pacientes con embarazos ectópicos en la anamnesis, así como en pacientes después de operaciones a las trompas uterinas o tras enfermedades inflamatorias a la pelvis. Deberá indicarse e informarse a las pacientes sobre los posibles síntomas de una gravidez extrauterina (presencia de fuertes dolores en la parte baja del abdomen, particularmente relacionado con la ausencia de la menstruación o al presentarse un sangrado después de una amenorrea previa) y en caso se presenten estos síntomas deberán consultarlo de inmediato con su ginecóloga. Anualmente se presenta en total una tasa de embarazos extrauterinos de aprox. un 0.1%. Deberá indicarse a estas pacientes de forma explícita sobre el riesgo incrementado y los síntomas de una gravidez extrauterina y deberán tomarse en consideración otras posibilidades anticonceptivas. En caso de tratamientos con corticosteroides (particularmente al utilizarse dosis o en caso de una terapia prolongada en la que se tendrá que contar con efectos inmunosupresores). Deberá alentarse a las fumadoras a considerar la abstinencia al cigarrillo. Tromboembolias: En el caso de las mujeres que utilizan anticonceptivos mono gestágenos algunos estudios epidemiológicos recientes mostraron un riesgo ligeramente incrementado en caso de tromboembolias venosas y arteriales. Sin embargo, los resultados no fueron significativamente significativos a nivel estadístico. No obstante, en caso de que se presenten síntomas o indicios de una trombosis deberán tomarse de inmediato las medidas diagnósticas y terapéuticas apropiadas, incluyendo la extracción de Mirena. Los síntomas de una trombosis venosa o arterial podrán comprender lo siguiente: Dolores unilaterales en las piernas y/ o hinchazón en las piernas, fuertes dolores repentinos en el pecho, independientemente de si éstos aparecen o no en el brazo izquierdo, disnea súbita, presencia repentina de tos, migrañas por primera vez o cualquier otra cefalea inusual que resulte ser persistente, repentina pérdida parcial o total de la vista, proptosis, diplopia, edema papilar, lenguaje desarticulado o afasia, mareos, colapso con o sin contracciones espasmódicas focales, sensación de debilidad o una marcada insensibilidad que repentinamente cae sobre un lado o una parte del cuerpo, trastornos motrices, incremento marcado de la presión sanguínea, abdomen "agudo". No existe un consenso acerca de una posible relación entre las várices o la tromboflebitis superficial y la tromboembolia venosa. Enfermedades hepáticas, neoplasias: Deberá retirarse el Mirena en caso de ictericia, crecimiento del hígado con la sospecha de que se desarrollen tumores hepáticos, neoplasias que efectivamente o presuntamente dependan de las hormonas sexuales, incluyendo el cáncer a la mama al seno. Infección Pélvica: El tubo de introducción contribuye a que Mirena se encuentre protegido de una contaminación de microorganismos durante la inserción. Por otro lado, el dispositivo de inserción de Mirena ha sido concebido para minimizar los riesgos de infección. En el caso de usuarias de sistemas intrauterinos de cobre la tasa de infecciones pélvicas en el primer mes después de la introducción es alto y poco a poco va disminuyendo. Algunos estudios indican que la tasa de infecciones pélvicas en el caso de usuarias de Mirena es menor en comparación con los sistemas intrauterinos de liberación de cobre. Un factor de riesgo conocido para que se desencadenen enfermedades inflamatorias pélvicas es el tener relaciones sexuales con varias parejas. Las infecciones pélvicas pueden traer consecuencias serias y afectar la fertilidad, así como incrementar el riesgo de embarazos extrauterinos. En caso de que se presenten endometritis recidivantes o infecciones pélvicas en la mujer o en caso se desarrolle una infección aguda grave o no se responda al tratamiento después de varios días, deberá proceder a retirarse Mirena. Incluso en caso de síntomas mínimos que indiquen una infección se ordenará que se realicen exámenes bacteriológicos y se recomendará la supervisión correspondiente. Expulsión: Mirena podrá ser expulsado de la cavidad del útero de forma desapercibida. Los sangrados o un incremento en el sangrado menstrual, así como los dolores podrán indicar que se ha presentado una expulsión parcial o total. Una expulsión parcial disminuirá la efectividad de Mirena y se prescribirá la extracción del dispositivo. Luego de ello se podrá colocar un nuevo sistema. Hilos de extracción, control de la ubicación: Se recomienda esclarecer e instruir a la paciente a que controle los hilos de extracción a través de un auto examen. Estos pueden haberse corrido hacia atrás en el útero o en el canal cervical y aparecer nuevamente en la próxima menstruación. En caso de que al realizarse un autoexamen no se sientan los hilos de extracción en la vagina deberá descartarse primero un embarazo. En caso de que no se esté embarazada los hilos podrán ser mayormente localizados a través de un cuidadoso sondeo. En caso no se detecten probablemente se haya desinsertado el SIU o haber penetrado la pared del útero. En casos más raros también es posible que se presente una situación extrauterina del SIU por perforación. Para esclarecer la situación se recomienda tomar una radiografía. Los cuerpos de plásticos del SIU responden al sulfato de bario y a partir de ello dan un buen contraste. Otro método para localizar el SIU es el diagnóstico de ultrasonido. En caso de que el SIU se encuentre en el útero, éste o los hilos podrán ser capturados utilizando pinza delgada un poco curva a través del canal cervical. Eventualmente en ello se tendrá que dilatar el canal cervical. En caso de una situación extrauterina será necesario retirarlo de forma quirúrgica, eventualmente con ayuda de una laparoscopía. En caso se tenga la sospecha de que el sistema no se encuentra en la ubicación correcta, tendrá que realizarse un control a través de, por ejemplo, un examen de ultrasonido. En caso de que el SIU se ubique en un lugar incorrecto tendrá que ser retirado y reemplazado por un nuevo SIU esterilizado.

Interacciones.

El metabolismo de los gestágenos podrá acelerarse a través de medicamentos que provoquen la inducción enzimática. En ello se encuentran particularmente involucradas las enzimas de citocromo P450. Dentro de ellas se encuentran medicamentos como por ejemplo: barbitúricos, primidona, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina, rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz y preparados de hierba de San Juan. No se tiene conocimiento de la influencia de estos medicamentos sobre la efectividad de Mirena. Sin embargo, debido al efecto principalmente local de Mirena no se considera que esta influencia sea de relevancia. Embarazo / período de lactancia: Embarazo intrauterino:El uso de Mirena se encuentra contraindicado durante el embarazo. Antes de iniciarse la aplicación del medicamento deberá descartarse que la mujer esté gestando. Asimismo en caso no se presente la menstruación seis semanas después de haberse colocado el SIU y de haberse dado el último período deberá descartarse un embarazo. Debido al efecto gestágeno no será necesario realizar una prueba de embarazo reiterada en caso de una amenorrea salvo que se presenten otros síntomas de gravidez. Tendrá que considerarse la posibilidad de un aborto en caso de un embarazo al estar utilizando Mirena. Si esto no es aceptable para la mujer tendrá que proceder a retirarse el SIU. No obstante, esto se encuentra asociado con un riesgo abortivo. Cualquier intento de extracción requerirá de una localización ultrasonográfica previa del SIU. Un sistema intracavitario implica el riesgo de una infección o aborto pero su extracción inducirá un aborto con mayores posibilidades. En caso de que no sea posible la extracción, la mujer tendrá que ser sometida a una estricta supervisión ultrasonográfica y de infectología. Tendrá que informarse a la mujer que se encuentra expuesta a un fuerte riesgo de presentarse un aborto espontáneo, así como a complicaciones sépticas o a un nacimiento prematuro en caso se deje Mirena puesto in situ. Tendrá que comunicar oportunamente a su médico todos los síntomas anormales como por ejemplo, los estados similares a la gripe, fiebre, dolores, calambres abdominales, dispareunia, sangrados o flujos vaginales para que en caso de complicaciones sépticas pueda garantizarse una intervención inmediata. Debido a la exposición local de hormonas como consecuencia de la aplicación intrauterina de Levonorgestrel no se descarta la virilización del feto. Debido a la alta efectividad anticonceptiva solamente hay muy pocas experiencias clínicas ( < 200) de embarazos que hayan concluido utilizando Mirena. Sin embargo, deberá informarse a la mujer que según el estado actual de las investigaciones no hay indicios de defectos en el nacimiento que se atribuyan al uso de Mirena in situ. Embarazo ectópico: En caso se presenten fuertes dolores en el abdomen inferior se pensará en una gravidez extrauterina, particularmente relacionada con el cese de la menstruación o en caso se presente un sangrado tras una amenorrea previa (véase también Advertencias). Lactancia: Aprox. el 0.1% de la dosis de Levonorgestrel es ingerida porel lactante durante el período de lactancia (véase también Farmacocinética). Sin embargo, no se espera que se presenten efectos dañinos sobre el lactante debido a las cantidades de Levonorgestrel que son liberadas por Mirena in situ. Mirena parece no tener un efecto negativo sobre la calidad y cantidad de la leche materna. Es por ello que podrá ser aplicado durante la lactancia (véase Dosificación). En casos muy raros se han observado sangrados uterinos en mujeres que utilizaron Mirena durante el período de lactancia. Efecto sobre la capacidad de conducir y maniobrar con maquinarias: No se ha comprobado efectos sobre la capacidad de conducir vehículos o maniobrar con maquinarias.

Conservación.

Solamente deberá utilizarse el Mirena hasta la fecha de vencimiento indicada en el empaque con la abreviatura EXP. Condiciones especiales de almacenamiento: No almacenar a más de 30°C y conservar fuera de la luz y humedad.

Sobredosificación.

No corresponde.

Presentación.

Caja plegable con un sistema intrauterino (1 endoceptivo estéril + 1 endoceptor estéril) en blíster de polietileno tereftalato y polietileno Tyvek.