SPIRIVA RESPIMAT

Anticolinérgico. Código ATC: R03B B04.

Composición.

La dosis suministrada es 2,5 microgramos de tiotropio por puffo pulsación (dos puffso pulsaciones por dosis medicinal) y es equivalente a 3,124 microgramos de bromuro de tiotropio monohidrato. Excipientes: Cloruro de benzalconio, edetato disódico, agua purificada, ácido clorhídrico (para ajuste del pH) c.s.

Farmacología.

El bromuro de tiotropio es un antagonista de acción prolongada, específico de los receptores muscarínicos. Tiene afinidad similar por los subtipos M1a M5. En las vías aéreas, el bromuro de tiotropio se une competitiva y reversiblemente a los receptores M3en la musculatura lisa bronquial, antagonizando los efectos colinérgicos (broncoconstrictores) de la acetilcolina, resultando en la relajación del músculo liso bronquial. El efecto fue dosis dependiente y duró más de 24 h. Su efecto de larga duración es debido a que la disociación del tiotropio de los receptores M3es muy lenta, mostrando una vida media de disociación significativamente más prolongada que el ipratropio. Como anticolinérgico N-cuaternario, el bromuro de tiotropio es tópicamente broncoselectivo cuando se lo administra mediante la inhalación, demostrando un rango terapéutico aceptable antes de que puedan ocurrir los efectos anticolinérgicos sistémicos. La disociación de los receptores M2es más rápida que de los M3, lo cual en estudios in vitrofuncionales, produjo selectividad (controlada cinéticamente) del subtipo de receptor M3sobre M2. La elevada potencia, la disociación muy lenta del receptor y la selectividad tópica inhalatoria hallaron su correlato clínico en la broncodilatación significativa y de larga duración en pacientes con EPOC. La broncodilatación seguida a la inhalación de tiotropio es primariamente por efecto local sobre las vías aéreas, y no como parte de un efecto sistémico. El programa de desarrollo de Fase III clínico incluyó estudios randomizados, doble ciego, dos de 1 año, dos de 12 semanas y dos de 4 semanas, en 2901 pacientes con EPOC (1038 recibieron la dosis de tiotropio de 5 mg). El programa de 1 año consistió en dos estudios controlados con placebo. Los dos estudios de 12 semanas fueron ambos controlados con controlador activo (ipratropio) y placebo. Los seis estudios incluyeron mediciones de la función pulmonar. Además, dos estudios de 1 año incluyeron las mediciones de disnea, calidad de vida relacionada con la salud y efecto sobre las exacerbaciones. En los estudios antes mencionados, SPIRIVA®RESPIMAT®, administrada una vez al día, proporcionó una mejoría significativa en la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en un segundo y capacidad vital forzada) dentro de los 30 minutos posteriores a la primera dosis, comparado con el placebo. La mejora de la función pulmonar se mantuvo durante 24 horas en estado de equilibrio. El estado de equilibrio farmacodinámico se alcanzó en una semana. SPIRIVA®RESPIMAT®mejoró significativamente el flujo espiratorio máximo (FEM) de la mañana y de la tarde, según lo medido por los registros diarios de los pacientes. El uso de SPIRIVA®RESPIMAT®resultó en una reducción del uso de broncodilatador de rescate comparado con el placebo. El efecto broncodilatador de SPIRIVA®RESPIMAT®se mantuvo a lo largo del período de 1 año de administración sin evidencia de tolerancia. Los siguientes efectos de resultados sobre la salud se demostraron en los estudios a largo plazo de 1 año: (a) SPIRIVA®RESPIMAT®mejoró significativamente la disnea (según lo evaluado usando el Índice de Transición de la Disnea). Se mantuvo la mejoría a lo largo del período de tratamiento. (b) La evaluación de calidad de vida de los pacientes (usando el Cuestionario Respiratorio de St. George) entre SPIRIVA®RESPIMAT®versusplacebo al final de los dos estudios de 1 año, fue 3,5. Una disminución de 4 unidades es considerada clínicamente relevante. (c) SPIRIVA®RESPIMAT®redujo significativamente el número de exacerbaciones y retardó el tiempo a la primera exacerbación de EPOC. En un estudio clínico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de 1 año, 1939 pacientes con EPOC recibieron SPIRIVA®RESPIMAT®y 1953 recibieron placebo. Durante el estudio, se les permitió a los pacientes recibir cualquier medicación respiratoria (es decir, beta-agonistas de acción prolongada y corticoesteroides inhalados), excepto anticolinérgicos inhalados. El tratamiento con SPIRIVA®RESPIMAT®redujo un 31% el riesgo de exacerbación de la EPOC (IC95%: 23% a 37%; p < 0,0001), disminuyó un 27% el riesgo de internación por exacerbación de la EPOC (IC95%: 10% a 41%; p=0,003), y se asoció con 21% menos casos de exacerbaciones de la EPOC (IC95%: 13% a 28%; p < 0,0001) y 19% menos casos de internación por exacerbación de la EPOC (IC95%: 7% a 30%; p=0,004) comparado con placebo. En un análisis retrospectivo conjunto de estudios clínicos controlados con placebo, tres de 1 año y uno de 6 meses con SPIRIVA®RESPIMAT®incluyendo 6096 pacientes, se observó un incremento en la mortalidad por cualquier causa en los pacientes tratados con SPIRIVA®RESPIMAT®(68; tasa de incidencia (TI) 2,64 casos/100 pacientes-año) en comparación con placebo (51, TI 1,98) mostrando una razón de tasas (IC 95%) de 1,33 (0,93, 1,92) para el período de tratamiento planeado. El análisis de subgrupos, incluyendo pero no limitado a la comedicación de vías aéreas, los factores demográficos y los trastornos cardíacos en el efecto basal, describe que el desequilibrio en la mortalidad se observó en los pacientes con trastornos del ritmo conocido. Sin embargo, estos análisis son limitados, debido al enfoque retrospectivo, comparaciones múltiples y al pequeño número resultante de los subgrupos. Un análisis combinado de estudios >a 4 semanas, incluyendo 17 014 pacientes asignados a SPIRIVA®HandiHaler o a placebo, mostró una razón de tasas (IC 95%) en la mortalidad por cualquier causa de 0,85 (0,75-0,97). Las razones de la aparente diferencia en el riesgo de mortalidad por cualquier causa entre las formulaciones de HandiHaler y RESPIMAT®no están claras, deben ser interpretadas con cautela, y pueden reflejar factores relacionados con la variabilidad de los resultados del estudio.

Farmacocinética.

El bromuro de tiotropio es un compuesto de amonio cuaternario no quiral y escasamente soluble en agua. El bromuro de tiotropio se halla disponible como solución para inhalación administrada por el inhalador RESPIMAT®. Aproximadamente un 40% de la dosis inhalada se deposita en los pulmones, el órgano blanco, siendo la cantidad restante depositada en el tracto gastrointestinal. Algunos de los datos farmacocinéticos descritos a continuación se obtuvieron con dosis más elevadas que las recomendadas para tratamiento. Absorción:Después de la inhalación de la solución por voluntarios jóvenes sanos, los datos sobre la excreción urinaria sugieren que aproximadamente el 33% de la dosis inhalada alcanza la circulación sistémica. Se espera que a partir de la estructura química del compuesto (amonio cuaternario), el bromuro de tiotropio se absorba pobremente en el tracto gastrointestinal. Por ello, no se espera que los alimentos influencien la absorción del tiotropio. Las soluciones orales de bromuro de tiotropio tienen una biodisponibilidad absoluta de 2-3%. En estado de equilibrio, los niveles plasmáticos máximos de bromuro de tiotropio en los pacientes con EPOC fueron 10,5-11,7 pg/mL cuando se midieron 10 minutos después de la administración de una dosis de 5 microgramos liberada por el inhalador RESPIMAT®y disminuyeron rápidamente con una cinética multi-compartimental. Las concentraciones plasmáticas en el estado de equilibrio fueron de 1,49-1,68 pg/mL. Distribución:La droga se une en 72% a proteínas plasmáticas y muestra un volumen de distribución de 32 l/kg. Las concentraciones locales en el pulmón se desconocen, pero el modo de administración sugiere concentraciones sustancialmente más elevadas en el pulmón. Los estudios en ratas mostraron que el bromuro de tiotropio no penetra la barrera hematoencefálica de un modo relevante. Biotransformación:El grado de biotransformación es bajo. Esto es evidente a partir de la excreción urinaria del 74% de sustancia no metabolizada después de una dosis intravenosa a voluntarios jóvenes sanos. El éster del bromuro de tiotropio se fragmenta de manera no enzimática al compuesto de alcohol N-metilescopina y al ácido ditienilglicólico, los cuales son inactivos sobre los receptores muscarínicos. Los experimentos in vitrocon microsomas hepáticos humanos y hepatocitos humanos sugieren que algo más de la droga ( < 20% de la dosis después de la administración intravenosa) se metaboliza por oxidación dependiente del citocromo P450 (CYP) y posterior conjugación con glutatión a una variedad de metabolitos de Fase II. Esta vía enzimática puede ser inhibida por los inhibidores del CYP450 2D6 (y 3A4), como quinidina, ketoconazol y gestodeno. Por lo tanto, el CYP450 2D6 y 3A4 están implicados en la vía metabólica que es responsable de la eliminación de una fracción menor de la dosis. Incluso a concentraciones supraterapéuticas, el bromuro de tiotropio no inhibe el CYP450 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A en microsomas hepáticos humanos. Eliminación:La vida de eliminación terminal del bromuro de tiotropio es de 5-6 días después de la inhalación. La depuración total fue de 880 mL/min después de la administración de una dosis intravenosa en voluntarios jóvenes sanos con una variabilidad interindividual del 22%. Administrado intravenosamente, el bromuro de tiotropio se excreta inalterado principalmente en la orina (74%). Después de la inhalación de la solución, la excreción urinaria es del 20,1-29,4% de la dosis, permaneciendo el resto del fármaco sin absorber en el intestino, eliminándose por las heces. La depuración renal del bromuro de tiotropio es superior a la depuración de creatinina, indicando la existencia de una secreción a la orina. Linealidad/No linealidad:El bromuro de tiotropio muestra una farmacocinética lineal en el rango terapéutico, tanto después de la administración intravenosa, como luego de la inhalación del polvo seco y de la inhalación de la solución. Pacientes ancianos:Tal como se espera en todas las drogas excretadas predominantemente de manera renal, la edad avanzada se asoció con una disminución de la depuración renal de bromuro de tiotropio (326 mL/min en pacientes con EPOC menores a 58 años a 163 mL/min en pacientes con EPOC mayores a 70 años), lo cual puede explicarse por la disminución de la función renal. La excreción de bromuro de tiotropio en la orina después de la inhalación disminuyó del 14% (voluntarios jóvenes sanos) hasta alrededor del 7% (pacientes con EPOC); sin embargo, las concentraciones plasmáticas no cambiaron significativamente con la edad avanzada en los pacientes con EPOC al compararlos con la variabilidad inter e intraindividual (aumento del 43% en el AUC0-4luego de la inhalación del polvo seco). Pacientes con insuficiencia renal:Al igual que con todas las drogas que presentan una excreción predominantemente renal, la insuficiencia renal se asoció a concentraciones plasmáticas de la droga aumentadas y a una reducción de la depuración renal de la medicación, tanto después de la infusión intravenosa como de la inhalación del polvo seco. La insuficiencia renal leve (depuración de creatinina-CLCR-50-80 mL/min) que se observa con frecuencia en los pacientes ancianos incrementó ligeramente las concentraciones plasmáticas de bromuro de tiotropio (incremento del 39% en el AUC0-4hdespués de la infusión intravenosa). En los pacientes con EPOC y con una insuficiencia renal moderada a grave (CLCR< 50 mL/min), la administración intravenosa de bromuro de tiotropio resultó en la duplicación de las concentraciones plasmáticas (incremento del 82% en el AUC0-4h), lo que fue confirmado por las concentraciones plasmáticas después de la inhalación del polvo seco y también por inhalación de la solución por medio del inhalador RESPIMAT®. Pacientes con insuficiencia hepática:No se espera que la insuficiencia hepática tenga ninguna influencia importante sobre la farmacocinética del bromuro de tiotropio. El bromuro de tiotropio se depura predominantemente por eliminación renal (un 74% en los voluntarios jóvenes sanos) y por una fragmentación simple, no enzimática del éster a productos farmacológicamente inactivos.

Indicaciones.

Tiotropio está indicado en el tratamiento broncodilatador de mantenimiento para aliviar los síntomas de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Dosificación.

El producto medicinal está diseñado para inhalación oral únicamente. El cartucho solamente puede ser insertado y utilizado en el inhalador RESPIMAT®. Dos puffso pulsaciones del inhalador RESPIMAT®contienen una dosis medicinal. La dosis recomendada para adultos es 5 microgramos de tiotropio administrados como dos puffso pulsaciones del inhalador RESPIMAT®una vez al día, a la misma hora del día (verInstrucciones de uso). No debe excederse la dosis recomendada. Los pacientes ancianos pueden usar SPIRIVA®RESPIMAT®a la dosis recomendada. Los pacientes con insuficiencia renal pueden usar SPIRIVA®RESPIMAT®a la dosis recomendada. Sin embargo para los pacientes con insuficiencia moderada a severa, SPIRIVA®RESPIMAT®deben ser monitorizados estrechamente, como todas las drogas de eliminación de predominio renal. Los pacientes con insuficiencia hepática pueden usar SPIRIVA®RESPIMAT®a la dosis recomendada. La EPOC normalmente no se desarrolla en niños. No se recomienda el uso de SPIRIVA®RESPIMAT®en niños y adolescentes menores de 18 años debido a la falta de datos sobre eficacia y seguridad. Instrucciones para uso y manejo para el paciente:Por favor, lea y siga cuidadosamente las siguientes instrucciones. Inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®y cartucho SPIRIVA®RESPIMAT®. Inserción del cartucho y preparación para su uso: Los siguientes 6 pasos son necesarios antes de la primera utilización: 1. Con la tapa verde cerrada (A), presione el cierre de seguridad (E) y retire la base transparente (G). 2. Retire el cartucho (H) de la caja. Coloque y empuje el extremo más angosto del cartucho dentro del inhalador hasta que encaje en su lugar, haciendo click. El cartucho debe ser empujado suavemente contra una superficie firme para asegurar que ha entrado por completo. No retire el cartucho una vez que ha sido insertado dentro del inhalador. 3. Vuelva a colocar la base transparente (G). No retire la base transparente nuevamente. Para preparar el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®para su uso por primera vez: 4. Sostenga el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®con la parte superior hacia arriba, con la tapa verde (A) cerrada. Gire la base (G) en el sentido de las flechas señaladas en la etiqueta hasta que haga click(media vuelta). 5. Abra la tapa verde (A) completamente.

6. Apunte el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®hacia el suelo. Presione el botón de liberación de la dosis (D). Cierre la tapa verde (A). Repita los pasos 4, 5 y 6 hasta que se pueda ver una nube. Luego repita los pasos 4, 5 y 6 tres veces más para asegurar que el inhalador está preparado para su uso. Su inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®ahora está listo para su uso. Estos pasos no afectarán el número de dosis disponibles. Luego de la preparación, su inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®estará disponible para suministrar 60 puffso pulsaciones (30 dosis medicinales). Usando el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®: Usted deberá usar este inhalador sólo una vez al día. Cada vez que usted lo use, inhale dos puffso pulsaciones. I. Mantenga el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®con la parte superior hacia arriba, con la tapa verde (A) cerrada, para evitar la liberación accidental de la dosis. Gire la base (G) en la dirección de las flechas rojas sobre la etiqueta hasta que haga click(media vuelta). II. Abra la tapa verde (A) completamente. Exhale lenta y completamente, y luego coloque sus labios alrededor del extremo de la boquilla sin cubrir los orificios para la entrada del aire (C). Apunte su inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®hacia la parte posterior de su garganta. Mientras inhala lenta y profundamente, presione el botón de liberación de la dosis (D) y continúe inhalando lentamente durante todo el tiempo que pueda. Mantenga la respiración durante 10 segundos o durante el tiempo que le resulte confortable.

III. Repita los pasos I y II para obtener una dosis completa. Usted deberá usar este inhalador sólo una vez al día. Cierre la tapa verde hasta que use nuevamente el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®. Si el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®no ha sido usado por más de 7 días, libere un puff o pulsación hacia el suelo. Si el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®no ha sido usado por más de 21 días repita los pasos 4 a 6 hasta que se forme una nube visible. Luego repita los pasos 4 a 6, tres veces más. Cuándo adquirir un nuevo inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®: El inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®contiene 60 puffso pulsaciones (30 dosis medicinales). El indicador de dosis muestra de manera aproximada cuánta medicación queda. Cuando el señalador ingrese en el área roja de la escala, queda, aproximadamente, medicación para 7 días más (14 puffs o pulsaciones). En este momento usted deberá obtener una nueva receta para un inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®. Una vez que el indicador de dosis haya alcanzado el final de la escala roja (es decir, una vez que se hayan usado las 30 dosis), el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®está vacío y se cierra automáticamente. En este punto no se puede girar más la base. A más tardar tres meses luego de su primer uso, el inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®debe ser descartado, aunque no se haya usado toda la medicación. Cómo cuidar su inhalador: Limpie la boquilla, incluyendo la parte de metal dentro de la boquilla, sólo con un trapo húmedo o un pañuelo de papel, al menos una vez a la semana. Cualquier decoloración leve de la boquilla no afecta el funcionamiento de su inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®. Si es necesario, limpie la parte exterior de su inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®con un trapo húmedo.

Contraindicaciones.

SPIRIVA®RESPIMAT®está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bromuro de tiotropio, atropina o sus derivados, por ej, ipratropio u oxitropio o a cualquiera de los excipientes de este producto.

Reacciones adversas.

Muchos de los efectos no deseados mencionados pueden atribuirse a las propiedades anticolinérgicas de SPIRIVA®RESPIMAT®. Se identificaron reacciones farmacológicas adversas a partir de datos obtenidos en estudios clínicos y reportados espontáneamente durante el uso comercial de la droga. La base de datos de estudios clínicos incluye 2802 pacientes de 5 estudios clínicos controlados con placebo, con períodos de tratamiento que fluctuaron entre doce semanas y un año, contribuyendo con 2248 personas-años de exposición a tiotropio. Trastornos del metabolismo y la nutrición:Deshidratación. Trastornos del sistema nervioso:Vértigo, insomnio, cefalea. Trastornos oculares:Glaucoma, aumento de la presión intraocular, visión borrosa. Trastornos cardíacos:Fibrilación auricular, palpitaciones, taquicardia supraventricular, taquicardia. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales:Tos, epistaxis, faringitis, disfonía, broncoespasmo, laringitis, sinusitis. Trastornos gastrointestinales:Boca seca usualmente leve, constipación, candidiasis orofaríngea, disfagia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, gingivitis, glositis, estomatitis, caries dental, obstrucción intestinal, incluyendo íleo paralítico, náuseas. Trastornos de la piel y el tejido subcutáneo, trastornos del sistema inmune:Rash, prurito, edema angioneurótico, urticaria, infección y úlceras de la piel, piel seca, hipersensibilidad (incluyendo reacciones inmediatas). Trastornos del tejido músculo-esquelético y conectivo:Inflamación de las articulaciones. Trastornos renales y urinarios:Retención urinaria (especialmente en hombres con factores predisponentes), disuria, infección del tracto urinario.

Advertencias.

SPIRIVA®RESPIMAT®, como broncodilatador de mantenimiento para ser usado una vez al día, no debe ser usado para el tratamiento inicial de los episodios agudos de broncoespasmo, es decir, como terapia de rescate. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad inmediata después de la administración de SPIRIVA®RESPIMAT®solución para inhalación. Como otras drogas anticolinérgicas, SPIRIVA®RESPIMAT®debe ser usado con precaución en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, hiperplasia prostática u obstrucción del cuello de la vejiga. Las medicaciones inhalatorias pueden causar broncoespasmo inducido por la inhalación. Como otras drogas de predominio de eliminación renal, SPIRIVA®RESPIMAT®, debe ser monitoreado de manera cercana en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa (depuración de creatinina ≤50 mL/min). Los pacientes deben ser instruidos en la correcta administración de SPIRIVA®RESPIMAT®. Se debe evitar que ingrese la solución dentro de los ojos. Debe advertírseles que esto puede resultar en la precipitación o el empeoramiento del glaucoma de ángulo estrecho agudo, dolor o molestia ocular, visión borrosa transitoria, halos visuales o imágenes coloreadas en asociación con ojos rojos por congestión conjuntival y edema de córnea. Si se desarrollase alguna combinación de estos síntomas oculares, los pacientes deben dejar de usar el producto y consultar a un especialista inmediatamente. Las gotas oculares mióticas no son consideradas un tratamiento efectivo. La sequedad bucal, que se observa con tratamiento anticolinérgico, puede a largo plazo asociarse con caries dental. SPIRIVA®RESPIMAT®no debe usarse con una frecuencia mayor a una vez al día. Los cartuchos de SPIRIVA®deben ser usados sólo con el inhalador RESPIMAT®.

Interacciones.

Si bien no se han realizado estudios formales sobre la interacción medicamentosa, se ha usado el bromuro de tiotropio concomitantemente con otras medicaciones comúnmente usadas en el tratamiento de la EPOC, incluyendo broncodilatadores simpaticomiméticos, metilxantinas, esteroides orales e inhalados, sin evidencia clínica de interacciones medicamentosas. La coadministración crónica conjunta de bromuro de tiotropio con otras medicaciones que contengan anticolinérgicos no ha sido estudiada. Por lo tanto, no se recomienda la coadministración crónica de otros anticolinérgicos con SPIRIVA®RESPIMAT®. Embarazo y lactancia:No existen datos clínicos disponibles sobre la exposición de mujeres embarazadas a SPIRIVA®RESPIMAT®. En los estudios preclínicos en animales se ha demostrado efectos directos o indirectos perjudiciales sobre el embarazo, embrión, feto, parto o puerperio en niveles tóxicos para las madres. No están disponibles datos clínicos sobre si el bromuro de tiotropio es excretado en la leche materna. Estudios en roedores han demostrado que la excreción del bromuro de tiotropio en la leche ocurre sólo en cantidades pequeñas. SPIRIVA®RESPIMAT®no debe ser usado en mujeres embarazadas o en lactancia, a menos que el beneficio esperado supere el posible riesgo para el niño por nacer o recién nacido. Efectos en la capacidad para manejar y usar maquinarias:No se han realizado estudios sobre los efectos en la capacidad para manejar y usar maquinarias. La presentación de mareos o visión borrosa puede afectar la capacidad para manejar y usar maquinarias.

Conservación.

El producto no debe congelarse para evitar que se dañe el cartucho. El inhalador SPIRIVA®RESPIMAT®debe descartarse como máximo a los 3 meses luego de ser usado por primera vez. Consérvese a una temperatura no superior a 30°C. Manténgase fuera del alcance de los niños.

Sobredosificación.

Las dosis altas de SPIRIVA®RESPIMAT®pueden resultar en signos y síntomas anticolinérgicos. No se observaron efectos adversos relevantes, salvo sequedad de la boca, garganta y mucosa nasal, en forma dosis-dependiente (10-40 mcg diarios), luego de la dosificación de 14 días de hasta 40 microgramos de solución de inhalación de tiotropio en voluntarios sanos, a excepción de la reducción pronunciada en la salivación a partir del día 7 en adelante. No se han observado efectos no deseados significativos en cuatro estudios a largo plazo en pacientes con EPOC con una dosis diaria de 10 microgramos de solución para inhalación de tiotropio a lo largo de 4-48 semanas. La intoxicación aguda por la ingestión oral inadvertida de solución para inhalación de tiotropio del cartucho es poco probable debido a la baja biodisponibilidad oral.

Presentación.

Envase con un cartucho con 4,0 mL de solución para inhalar + dispositivo RESPIMAT®.